Sabtu, 30 Juni 2012

The Living End

The Living End adalah band Punkability asal Melbourne, Australia yang terbentuk sekitar tahun 1994. Band ini sudah 2 kali meraih posisi pertama di ARIA chart ampuh. Band ini juga sukses di U.K dan U.S, Selain itu band pernah menerima penghargaan Drummer terbaik, Aksi panggung terbaik, Penampilan konser terbaik di TV and Band terbaik, pada tahun 2006 di Jack Awards.

Sejarah

The Living End terbentuk pada 1994 sesudah Chris Cheney menemui Scott Owen. Dua orang anak laki-laki itu terlebih dulu diperkenalkan kepada satu sama lain oleh kakak mereka di Wheelers Hill Secondary College di Melbourne. Cheney terobsesi dengan 80s rockabilly kelompok Stray Cats yang dia diperkenalkan ke olehnya lebih muda saudara laki-laki William. Owen memutuskan belajar bas tegak di favour piano dan mereka mulai memainkan pertunjukan langsung.

Mereka membentuk gerombolan tutup di bawah Runaway Boys nama pada 1992; dinamai seperti hak album Stray Cats. Tetapi, oleh 1994 Chris dan Scott sedang menulis bahan mereka sendiri.

Kelompok mengalami prosesi drummers sebelum menetapkan Joe Piripitzi tahun sama itu, membentuk Akhir Hidup. Akhir Hidup memasukkan patah tulang besar pertama mereka 1995 waktu, sesudah memberangkatkan t-shirt dan demo pita kepada Billie Joe Armstrong, mereka mendaratkan lobang sokongan di Greenday upcoming Australia tur. Setelah tur, kelompok masuk ke studio untuk merekam mereka debut EP Hellbound yang mendapat bantuan moderat dari pemancar radio himpunan. Pada November 1995, gerombolan kembali ke dalam studio untuk merekam mereka detik EP It bagi Your Own Good yang dilepaskan oleh mereka sesudah beberapa bulan.

Rekaman ini menghasilkan penyiaran radio utama pertama mereka dengan lagu dari Here On In, yang ditempatkan atas pergiliran tinggi di atas radio pemuda jaringan melipat-tigakan J. Shortly After pengeluaran EP kedua, drummer Joe Piripitzi membiarkan gerombolan untuk sebab tak jelas, dan diganti dengan Travis Demsey yang segera bermain-main dengan gerombolan di festival utama seperti Pushover dan Falls Festival. Sesudah tahun yang mengelilingi Australia, Hidup lagi Berakhir menuju ke dalam studio untuk merekam sesuatu baru untuk menjual di mereka sekarang pameran yang sangat populer. Hasil adalah Second Solution/Prisoner of Society sekarang berganti aliran

Asuhan Keperawatan Pasien GBS

ASKEP KLIEN DENGAN GBS
A. Definisi
     Penyakit akut atau lebih tepat subakut yang lambat laun menjadi paralitik dengan  
     penyebab yang belum jelas, namun teori saat ini mulai terarah pada proses imunologik.

B. Etiologi
      Teori yang berlaku sekarang menganggap GBS, merupakan suatu npenyakit autoimun 
 oleh karena adanya antibody antimyelin yang biasannya didahului dengan faktor pencetus. Sedangkan etiologinya sendiri yang pasti belum diketahui, diduga oleh karena :
a. Infeksi : missal radang tenggorokan atau radang lainnya
b. Infeksi virus :measles, Mumps, Rubela, Influenza A, Influenza B, Varicella zoster, Infections mono nucleosis (vaccinia, variola, hepatitis inf, coxakie)
c. Vaksin : rabies, swine flu
d. Infeksi yang lain : Mycoplasma pneumonia, Salmonella thyposa, Brucellosis, campylobacter jejuni
e. Keganasan : Hodgkin’sdisease, carcinoma,lymphoma
Dimana faktor penyebab diatas disebutkan bahwa infeksi usus dengan campylobacter jejuni biasanya memberikan gejala kelumpuhan yang lebi9h berat. Hal ini dikarenakan strujtur biokimia dinding bakteri ini mempunyaipersamaan dengan struktur biokimia myelin pada radik, sehingga antibodyyang terbentuk terhadap kuman ini bisa juga menyerang myelin.
Pada dasarnyaguillain barre adalah “self Limited” atau bisa timbuh dengan sendirinya. Namun sebelum mencapai kesembuhan bisa terjadi kelumpuhan yang meluas sehingga pada keadaan ini penderita memerlukan respirator untuk alat Bantu nafasnya.
C. Insiden
GBS tersebar diseluruh dunia terutama di Negara – Negara berkembang dan merupakan penyebab tersering dari paralysis akut. Insiden banyak dijumpai pada dewasa muda dan bisa meningkat pada kelompok umur 45-64 tahun. Lebih sering dijumpai pada laki – laki daripada perempuan.
Angka kejadian penyakit ini berkisar 1,6 sampai 1,9/100.000 penduduk per tahun lebih dari 50% kasus biasanya didahului dengan infeksi saluran nafas atas. Selain yang disebutkan diatas penyakit ini dapat pula timbul oleh karena infeksi cytomegalovirus, epster-barr virus, enterovirus, mycoplasmadan dapat pula oleh post imunisasi . Akhir – akhir ini disebutkan bahwa campylobacter jejuni dapat menimbulkan GBS dengan manifestasi klinis lebih berat dari yang lain.
Guillain Bare syndrome termasuk dalam penyakit poliradikulo neuropati dan untuk membedakannya berdasarkan lama terjadinya penyakit dan progresifitas penyakit yaitu :
1. Guillain barre syndrome (GBS)
Fase progresif sampai 4 minggu
2. Subakut idiopathic polyradiculo neuropathy (SIDP)
• Fase progresif dari 4-8 minggu
• Gejala klinis :
a. Terutama motorik
b. Relative ringan tanpa : gagal pernapasan, gangguan otonomik yang jelas
• Neurofisiologi : demyelinisasi
• Biopsi : demyelinisasi ~ makrofag
3. Cronic inflammatory demyelinating polyradiculo neuropathy (CIDP)
• Fase progresif > 12 minggu
• Dibagi dalam 2 bentuk
a. Idiopathic CIDP (CIDP – 1)
b. CIDP MGUS (monoclonal gammopathy uncertain significance)
D. Patofisiologi
Gullain Barre Syndrome diduga disebabkan oleh kelainan system imun ewat mekanisme limfosit medialed delayed hypersensivity atau lewat antibody mediated demyelinisation. Masih diduga, mekanismenya adalah limfosit yang berubah responya terhadap antigen.
Limfosit yang berubah responnya menarik makrofag ke saraf perifer, maka semua saraf perifer dan myelin diserang sehingga selubung myelin terlepas dan menyebabkan system penghantaran implus terganggu.
Karena proses ditujukan langsung pada myelin saraf perifer, maka semua saraf perifer dan myelin saraf perifer, maka semua saraf dan cabangnya merupakan target potensial, dan biasannya terjadi difus. Kelemahan atau hilangnya system sensoris terjadi karena blok konduksi atau karena axor telah mengalami degenerasi oleh karena denervasi. Proses remyelinisasi biasannya dimulai beberapa minggu setyelah proses keradangan terjadi.
E. Komplikasi
1. Polinneuropatia terutama oleh karena defisiensi atau metabolic
2. Tetraparese oleh karena penyebab lain
3. Hipokalemia
4. Miastenia Gravis
5. adhoc commite of GBS
6. Tick Paralysis
7. Kelumpuhan otot pernafasan
8. Dekubitus
F. Penatalaksanaan
1. Perawatan umum
 Perawatan umum ditujukan pada kandung seni (bladder), traktus digestivus (Bowel), pernapasan (breathing), badan dan kulit (Body and Skin care), mata dan, mulut, makanan (nutrition and fluid balance)
 Bila ada tanda-tanda kelumpuhan otot pernapasan harus secepatnya dirujuk/dikonsulkan kebagian anesthesia bila PO2 menurun dan PCO2 meningkat atau vital kapasitas < 15 1/menit. Apakah memerlukan respirator untuk mengetahui dengan cepat gangguan otot pernapasan, yang terdapat dua bentuk ialah sentral dan perifer. Yang sentral tidak ada dyspne, tetapi kelainan ritme : cheyne-stoke
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
 Identitas klien : meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, status
 Keluhan utama : kelumpuhan dan kelemahan
 Riwayat keperawatan : sejak kapan, semakin memburuknya kondisi / kelumpuhan, upaya yang dilakukan selama menderita penyakit.
2. Pemeriksaan Fisik
 B1 (Breathing)
Kesulitan bernafas / sesak, pernafasan abdomen, apneu, menurunnya kapasitas vital / paru, reflek batuk turun, resiko akumulasi secret.
 B2 (Bleeding)
Hipotensi / hipertensi, takikardi / bradikardi, wajah kemerahan.
 B3 (Brain)
Kesemutan, kelemahan-kelumpuhan, ekstremitas sensasi nyeri turun, perubahan ketajaman penglihatan, ganggua keseimbangan tubuh, afasis (kemampuan bicara turun), fluktuasi suhu badan.
 B4 (Bladder)
Menurunkan fungsi kandung kemih, retensi urine, hilangnya sensasi saat berkemih.
 B5 ( Bowel)
Kesulitan menelan-mengunyah, kelemahan otot abdomen, peristaltic usus turun, konstipasi sampai hilangnya sensasi anal.
 B6 (Bone)
Gangguan mobilitas fisik-resiko cidera / injuri fraktur tulang, hemiplegi, paraplegi.
3. Diagnosa keperawatan
1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua
4. Rencana keperawatan
Dx : Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction
- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 95 %
Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis
- Kolaborasi :
• Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
• Analisa hasil BGA
Dx. : Resiko tinggi terjadi infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus
Tujuan : setelah dirawat diharapkan
- Tanda-tanda infeksi (-)
• leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
• Suhu tubuh 36,5-37 oC
• Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)
Tindakan :
- Rawat ETT setiap hari
-Lakukan prinsip steril pada saat suction
- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter setiap 72 jam
- Kolaborasi :
• Pengggantian ETT dengan Tracheostomi
• Penggantian insersi surflo dengan vanocath
• Pemeriksaan leuko
• Pemeriksaan albumin
• Lab UL
• Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg
Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah dirawat
-Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik
Tindakan:
- Bantu Bab dab Bak
- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien setiap hari
- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan latihan pasif 2 kali sehari
- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik
- Monitor status neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
• Alinamin F 3 X 1 ampul
• Sonde pediasuer 6 X 50 cc
• Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis
Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama
Tujuan :
- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
Tindakan :
- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.
- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath
- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas

Sejarah EFT

Asal-usul EFT lebih dari 5000 tahun lalu, di Cina, biara Shaolin dan Taoist, menjelaskan energi dan titik meridian pertama kali diperkenalkan. Pengembangan EFT juga merupakan rangkaian sukses Dr George Goodheart, founder Applied Kinesiology dan Dr Roger Callahan,  founder TFT (Thought Field Therapy). Pada awal tahun 90 salah satu siswa Dr Callahan, Gary Craig, menyederhanakan algoritma TFT dan prosesnya dibuat secara universal agar bisa diterapkan untuk semua  permasalahan mental, emosional dan fisik. Gary Craig adalah Stanford Engineer, Master NLP Practitioner dan pakar Personal Development.
TFT diterapkan oleh praktisi terlatih dan menggunakan urutan titik meridian kompleks. Sedangkan Gary Craig, EFT protokol anda hanya mengetukan seluruh titik meridian untuk setiap masalah, sehingga anda selalu menggunakan titik yang tepat. Keduanya, yaitu EFT dan TFT adalah benar-benar efektif, perbedaannya EFT lebih mudah untuk dipelajari, dapat digunakan oleh semua orang dan dengan protokol yang sama digunakan untuk semua masalah.

Apa EFT?



EFT merupakan tehnik penyembuhan emosional yang juga ternyata dapat menyembuhkan gejala-gejala penyakit fisik Hal ini berdasar pada revolusi yang berkembang dalam keyakinan psikologi konvensional. Hal ini menjelaskan bahwa “segala emosi negatif yang muncul dapat merusak energi sistem dalam tubuh”Dengan hasil yang mengejutkan (50-90% tergantung dari pengalaman), EFT menghilangkan gejala-gejala penyakit yang timbul secara rutin EFT dilakukan dengan mengetukkan dua ujung jari pada beberapa lokasi di tubuh. Ketukan-ketukan tersebut bertujuan untuk menyeimbangkan energi meridian dalam tubuh ketika terjadi gejala-gejala kemunduran fisik dan emosional yang mengganggu Memori secara aktual tetap sama, namun gejala penyakit hilang. Pada umumnya hal ini akan bertahan lama. Kesadaran biasanya merubah perilaku sehat sebagai konsekuensi dari penyembuhan.

Bagaimana Cara EFT bekerja? 
 
EFT adalah terapi meridian energy – versi sederhana akupuntur, yang bekeja langsung pada sistem meridian di tubuh. Namun seperti halnya menggunakan jarum apada akupuntu, anda menstimulasi titik meridian utama dengan mengetuknya dengan ringan. Analoginya, bayangkan meridian seperti sungai. Permasalahan dalam emosi atau fisik sama halnya dengan menghambat jalannya sungai. EFT adalah tehnik penyembuhan tubuh dan pikiran yang mengkombinasikan efek fisik dari perawatan meridian dengan efek mental dalam memfokuskan pada sakit atau permasalahan pada waktu yang sama Ketukan pada titik meridian mengirimkan energi kinetis kepada energi sistem dan membebaskan hambatan yang menutupi aliran energi.

Kamis, 21 Juni 2012

Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan
Asuhan Keperawatan Pasien GBS

Asuhan Keperawatan Kegawat Darurat

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial  yang timbul secara bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik uni dari raungan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain :
-          Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
-          Keterbatasan sumber daya dan waktu
-          Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
-          Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi
-          Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat.


Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
1)      Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus menerapkan prinsip universal precaution dan men cegah penyebaran infeksi.
2)      Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
3)      Tindakan keperawatan meliputi : resucitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien.
4)      Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
5)      Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
6)      Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
7)      Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Dibawah ini dijabarkan proses keperawatan yang merupakan panduan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat dengan beberapa contoh proses keperawatan klien gawat darurat :
I. PENGKAJIAN
Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat
Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian skunder.
Pengkajian primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A.    Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B.     Breathing dan ventilasi
C.     Circulation dengan kontrol perdarahan
D.    Disability
E.     Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi

A.    Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
Kaji :
1)      Bersihkan jalan nafas
2)      Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
3)      Distress pernafasan
4)      Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B.     Breathing dan ventilasi
Kaji :
1.      Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada
2.      Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
3.      Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C.     Circulation dengan kontrol perdarahan
Kaji :
1)      Denyut nadi karotis
2)      Tekanan darah
3)      Warna kulit, kelembaban kulit
4)      Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D.    Disability
Kaji :
1)      Tingkat kesadaran
2)      Gerakan ekstremitas
3)      Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan : Alert (A), Respon verbal (V), Respon nyeri/pain (P), tidak berespons/un responsive (U)
4)      Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya
E.     Exposure
Kaji :
1) Tanda-tanda trauma yang ada
Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
F.      Fahrenheit (suhu tubuh)
Kaji :
1.      Suhu tubuh
2.      Suhu lingkungan
G.    Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny
Kaji :
1.      Tekanan darah
2.      Irama dan kekuatan nadi
3.      Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
4.      Saturasi oksigen
H.    Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)
Pengkajian Head to toe
a.       Riwayat Penyakit
1)      Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
2)      Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
3)      Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
4)      Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh yang mana, gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T)
5)      Kapan makan terakhir
6)      Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan
7)      Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
8)      Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
b.      Pengkajian kepala, leher dan wajah
1)      Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
2)      Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
3)      Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah, kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.
4)      Kaji adanya kaku leher
5)      Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada tulang.
c.       Pengkajian dada
1)      Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
2)      Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
3)      Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
4)      Amati penggunaan otot bantu nafas
5)      Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi.
d.      Abdomen dan  pelvis
Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :
1)      Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
2)      Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi abdomen, jejas.
3)      Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
4)      Nadi femoralis
5)      Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
6)      Bising usus
7)      Distensi abdomen
8)      Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus spinkter ani
e.       Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas meliputi :
1)      Tanda-tanda injuri eksternal
2)      Nyeri
3)      Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
4)      Sensasi keempat anggota gerak
5)      Warna kulit
6)      Denyut nadi perifer
f.       Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi :
1)      Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien dimiringkan untuk mengamati :
-          Deformitas tulang belakang
-          Tanda-tanda perdarahan
-          Laserasi
-          Jejas
-          Luka
2)      Palpasi deformitas tulang belakang
g.      Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan meliputi :
1)      Radiologi dan scanning
2)      Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine analisa dan lain-lain
II.    DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.
Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan circulation.
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah :
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.      Pola nafas tidak efektif
3.      Gangguan pertukaran gas
4.      Gangguan perfusi jaringan perifer
5.      Penurunan curah jantung
6.      Nyeri
7.      Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
8.      Gangguan perfusi cerebri
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Prinsip-prinsip di dalam penanganan masalah keperawatan gawat darurat berdasarkan prioritas adalah :
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a.       Peningkatan produksi sputum
b.      Masuknya benda asing/cairan
c.       Penumpukan sekresi
Tujuan : jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
-          Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris.
-          Batuk efektif, refleks menelan baik.
-          Tanda dan gejala. Observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-)
-          Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
-          Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.
-          Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)
Intervensi :
a.       Mandiri
À      Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal
À      Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi.
À      Berikan posisi semi fowler
À      Jauhkan dari polusi lingkungan al : debu, rokok, dll
À      Observasiervasi. Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum.
À      Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
À      Lakukan suction bila perlu
À      Lakukan jaw thrust, chin lift
À      Berikan posisi miring sesuai indikasi.
b.      Kolaborasi
-           Berikan O­2
-           Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah
2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a.       Depresi pernafasan
b.      Kelemahan otot pernafasan
c.       Penurunan ekspansi paru
Tujuan : pola nafas efektif
Kriteria hasil :
-          Pernafasan reguler, dalam dan kecepatannya teratur
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
-          Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas   (-), wheezing (-)
-          Suara nafas : vaskuler kiri dan kanan
-          Trakhea midline
-          Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Saturasi O2 > 95 %, PaCO2 35-45 mmHg, pH 7,35-7,45
Intervensi :
a.       Mandiri
-       Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernafasan.
-       Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
-       Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi
-       Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta batuk efektif
-       Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
-       Kaji fokal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung pasien sambil pasien menyebutkan angka 99 atau 77
-       Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk
-       Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi
-       Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila tidak ada ronkhi, wheezing dan erackles.
-       Lakukan suction bila perlu
-       Lakukan pendidikan kesehatan.
b.      Kolaborasi
-          Pemberian O2 sesuai kebutuhan pasien
-          Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah
-          Pemeriksaan rontgen thorax
-          Intubasi bila pernafasan makin memburuk
-          Pemasangan oro paringeal
-          Pemasangan water seal drainage / WSD
-          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :
a.       Menurunnya suplay O2 (obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus)
b.      Kerusakan alveoli
c.       Hipoventilasi
Tujuan : pertukaran gas tidak terganggu
Kriteria hasil :
-          Analisa gas darah dalam batas normal
-          Warna kulit normal, hangat dan kering
-          Tingkat kesadaran membaik sampai komposmentis
-          Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman dalam batas normal.
Intervensi :
a.       Mandiri
§  Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-otot pernafasan, dyspnoe, ketidakmampuan bicara
§  Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat
§  Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis)
§  Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif.
§  Lakukan suction bila diindikasikan
§  Auskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan crakles
§  Awasi tingkat kesadaran
§  Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung
§  Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.
b.      Kolaborasi :
-       Pemberian oksigen
-       Pemeriksaan analisa gas darah
-       Pemasangan endo tracheal tube
4.      Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan :
a.       Menurunnya aliran darah karena vasokontriksi
b.      Hipovolemik
c.       Trauma jaringan/tulang
Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi

Kriteria hasil :
o   Akral hangat
o   Tanda-tanda vital dalam batas normal
o   Capilary fill time < 2 “
o   Urin output 1 ml/kgBB/jam
o   Analisa gas darah normal
Intervensi :
a.       Mandiri
§  Observasi perubahan yang tiba-tiba (gangguan mental)
§  Kaji adanya pucat (akral dingin)
§  Observasi tanda-tanda vital
§  Kaji kekuatan nadi perifer
§  Kaji tanda-tanda dehidrasi
§  Observasi intake dan output cairan
§  Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra indikasi
§  Observasi tanda-tanda iskemik ekstremitas tiba-tiba misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri.
§  Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur pada saat terjadi bengkak.
b.      Kolaborasi
-          Pemeriksaan laboratirum lengkap
-          Pemberian cairan infus sesuai indikasi
-          Pemeriksaan radiology
-          Perekaman elektro kardiogram
-          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
5.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan :
a.       Peningkatan afterload, iskemis miocard
b.      Gangguan kontraktilitas miocard
c.       Perubahan struktur organ
Tujuan : sirkulasi miocard dalam batas normal
Kriteria hasil :
-          Nadi perifer teraba dan kuat
-          Herar rate 60 – 100 / menit
-          Suara jantung normal
-          Hasil elektro kardiogram dalam batas normal
-          Tidak ada deviasi trachea
-          Vena jugularis tidak terjadi peningkatan
-          Kulit normal : hangat dan kuning
-          Tingkat kesadaran membaik (cm)
-          JVP 5-10 cmh20
Intervensi :
a.       Mandiri
§  Observasi tanda-tanda vital
§  Beri posisi yang nyaman
§  Auskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung
§  Palpasi nadi perifer
§  Kaji adanya pucat atau akral dingin
§  Kaji pengisian kapiler
§  Observasi intake dan output
b.      Kolaborasi
-          Pemberian O­2
-          Pemberian infus sesuai indikasi
-          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
-          Rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah
6.      Nyeri berhubungan dengan :
a.       Iskemik jaringan
b.      Sumbatan arteri koronaria
c.       Menurunnya aliran darah miocard
d.      Konsumsi oksigen meningkat
Tujuan : pemenuhan kebutuhan O2 pada miocard terpenuhi
Kriteria hasil :
-          Menurunnya derajat nyeri baik daripada respon verbal maupun pengukuran skala nyeri.
-          Hilangnya indikator fisiologi nyeri : takhikardia (-), takipnoe (-), diaporesis (-), tekanan darah normal
-          Hilangnya tanda-tanda non verbal karena nyeri : tidak meringis, tidak menangis, mampu menunjukkan posisi yang nyaman
-          Mampu melakukan pemerintah yang tepat.
Intervensi :
a.       Mandiri
§  Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST
§  Bantu melakukan teknik relaksasi
§  Batasi aktivitas
b.      Kolaborasi
-          Pemberian O
-          Perekaman EKG
-          Pemberian therapi sesuai indikasi
-          IVFD sesuai indikasi
7.      Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
-          Pengeluaran yang berlebih
-          Pemasukan cairan yang kurang
-          Perdarahan eksternal maupun internal
-          Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
Tujuan : kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang
Kriteria hasil :
-          Tanda-tanda vital stabil dan sesuai dengan perkembangan dan usia.
-          Urine output 1 ml/kgBB/jam
-          Nadi perifer teraba besar dan kuat
-          Tingkat kesadaran membaik
-          Warna kulit normal, hangat dan kering (tidak lembab)
-          Nilai hematokrit 30 %/dl. Hemoglobin 12-14 gr/dl atau lebih
Intervensi :
a.       Mandiri
o   Kaji tanda-tanda vital tiap 1 jam
o   Monitor intake dan output cairan
o   Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, kelelahan, nadi cepat)
o   Kaji perubahan turgor kulitr, membran mukosa dan cafilary refill
o   Anjurkan pasien untuk banyak minum 2000-2500 cc per hari
o   Siapkan alat tekanan vena sentral / CVP bila diperlukan
o   Monitor CVP
b.      Kolaborasi
-       Lakukan pemasangan infus line sebesar 2 jalur
-       Berikan cairan sesuai order (RL)
-       Bila terjadi perdarahan hebat berikan cairan koloid dan darah.
-       Pemasangan CVP bila diperlukan
8.      Gangguan perfusi cerebri berhubungan dengan :
a.       Penyempitan pembuluh darah serebral
b.      Peningkatan tekanan vaskuler
Tujuan : gangguan perfusi cerebri dapat diatasi
Kriteria hasil :
-       GCS 14-15
-       Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai dengan perkembangan usia.
-       Pupil : ukuran (N), bereaksi terhadap cahaya.
-       Tanda-tanda gejala tekanan intra cranial (TIK) meningkat tidak ada, tidak didapatkan gejala : nyeri kepala hebat, muntah proyektil, lethargi, gelisah, perubahan orientasi atau penurunan kesadaran.
-       AGD dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Sat O2 > 95 %, PacO2 35-45 mmHg, pH 7,35-7,45
-       Kemampuan menggerakkan leher baik sesuai dengan aligment